法不溯及既往原则下，医保“驾照式”记分处理如何正确适用？
2025年，河南省先后印发《河南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（下称《实施细则》，2025年3月1日施行）及《河南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（下称《经办规程》，2025年6月23日施行）。这标志着河南省对医保基金使用监管正式进入“机构自律+个人记分”的“驾照式”精准管理时代。
然而，新规实施后，一个极具争议的实操问题随之浮现：违法使用医保基金的行为发生在2025年3月1日之前，但行政处罚决定或协议处理决定作出于2025年3月1日之后，能否适用新规对相关责任人员进行记分处理？
针对这一问题，目前实务中存在两种截然不同的观点。本文将从法律原则、制度属性、部门规章衔接及国家政策导向等维度，结合河南省具体规定进行深度剖析。
第一种观点（保守派）：不能直接适用。该观点严格遵循《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条关于“从旧兼从轻”的原则，认为实施行政处罚应适用违法行为发生时的规定。既然行为发生时不存在“记分”这一罚则，若适用新规追加记分，违反了“法不溯及既往”的基本
第二种观点（实务派）：可以直接适用。该观点认为，记分管理不属于行政处罚，而是协议管理范畴。根据《实施细则》第二十条的规定，“记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点”，即只要处理决定作出的时间在新规生效后，即可适用新规。
笔者认同第二种观点。这不仅符合河南省《实施细则》的文本原意，更契合国家医保局建立该制度的深层逻辑。理由如下：
（一）从法律性质看：记分管理属于“协议履行行为”，而非“行政处罚”这是解决本争议的逻辑起点。
1.法律依据不同：行政处罚依据的是《行政处罚法》第九条，种类包括警告、罚款、没收、限制从业等。而医保支付资格管理的依据是医保服务协议。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条，定点医药机构违反服务协议的，经办机构可以中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务。
2.权利来源不同：相关人员的医保支付资格，来源于其执业机构与医保经办机构签订的服务协议。根据《经办规程》第七条，相关人员获得医保支付资格的前提是“经办机构与定点医药机构签订服务协议后”。这是一种基于双方合意的契约授权，而非行政许可。
3.惩戒性质不同：行政处罚具有普适性和制裁性，而支付资格管理是为了维护协议履行、保障基金安全而采取的“协议管理措施”。正如国家医保局在政策解读中明确指出的：“支付资格管理不同于行政处罚中的资格罚……暂停或终止支付资格，不影响其按照《医师法》等相关规定开展执业活动。”
结论：既然记分不属于行政处罚，那么《行政处罚法》关于“从旧兼从轻”的严格限制在此并不直接适用。
（二）从制度设计看：《实施细则》已明确“记分时点”
河南省《实施细则》第二十条明确规定：“记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。”这一条款直接确立了时间效力的判断标准：不以“违规行为发生时间”为准；不以“违规行为结束时间”为准；仅以“处理决定作出时间”为准。只要行政处罚决定书或协议处理决定书的落款日期在2025年3月1日之后，且《实施细则》已经生效，经办机构即可依据该文书对相关人员进行记分。
（三）从契约精神看：服务协议已预设“政策调整”的适用空间
《经办规程》第五条、第六条明确要求，将记分管理纳入服务协议管理范畴。而根据2025版《医疗保障定点医疗机构服务协议》第九十六条的通用条款：“医保服务执行期间，国家法律法规和政策发生调整的，从其规定……甲乙双方可按照新规定对本协议进行修改和补充。”这意味着，定点医药机构在签订协议时，已经概括性地同意了未来根据政策调整履行新义务。当《实施细则》于2025年3月1日生效后，该内容即自动构成服务协议的一部分。经办机构依据“升级后”的协议条款对违规人员进行记分，属于履约监督行为，具有契约法上的正当性。
（四）从国家政策导向看：记分制度旨在构建“全链条”监管
2024年9月，国家医保局联合三部门发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确提出将监管对象由机构延伸至个人，建立“一医一档”。从国家医保局发布的典型案例来看，各地在处理历史陈案时，普遍遵循“违规事实查清、机构处理到位、个人责任同步认定”的原则。例如，湖北钟祥市对某民营医院2022年至2023年的违规行为（发生在新规实施前），在2025年核查处理后，仍对违规人员作出了记分处理 。这体现了监管政策“不放过存量问题”的从严导向。
（五）从法理逻辑看：不违反“法不溯及既往”
有人担忧这违反了《立法法》第一百零四条。需明确，“法不溯及既往”的核心在于不适用“新法”去改变“旧行为”的法律后果。但在本案中：“旧行为”的法律后果是什么？ 是依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条，对机构追回资金、处以罚款。“新行为”是什么？ 是经办机构在处罚决定作出后，依据生效的服务协议，对个人的“协议资格”进行动态管理。记分不是对违规行为的“二次处罚”，而是对机构处罚（或协议处理）这一新发生的事实（即处理决定文书），依据当前有效的协议规则进行的后续管理。二者处于不同的法律关系维度，并行不悖，并未用新法去倒推改变旧行为的定性。综合上述分析，笔者建议医保行政部门和经办机构在操作中把握以下要点：
1. 严格遵循“处理时点”原则
在处理跨2025年3月1日的案件时，只需审查行政处罚决定书或协议处理决定书的作出日期。只要该日期在2025年3月1日之后，即可启动记分程序，无需纠结违规行为的发生日期。
2. 准确把握“责任认定”环节
根据《实施细则》第二十一条，医保部门在作出行政处罚或协议处理时，应同步认定相关人员的责任类别（一般、重要、主要责任者），并听取定点医药机构的意见。这是后续记分的基础，也是保障相关人员陈述申辩权的关键程序。
3. 区分“单次记分”与“累计记分”
单次记分：依据本次违规行为涉及的负面情形及责任程度，对照记分规则直接赋分。
累计记分：需查询该人员自2025年1月1日（自然年度）起的历史记分记录。对于2025年3月1日之前已被记录（如有）或本次新增的记分，均应累加计算 。
4. 注意“程序合法性”要求
根据《经办规程》第十七条及《实施细则》第十三条，对相关人员单次作出10分（含）以上的记分前，应当进行法制审核；单次作出12分的记分前，应当进行集体讨论。这是确保记分决定经得起复议和诉讼检验的重要保障。
结语
医保支付资格“驾照式”管理，是国家深化医保基金监管体制改革的重要举措。河南省《实施细则》关于“记分以处理作出时为准”的规定，既符合协议管理的法理逻辑，也回应了监管实践的现实需求。在处理新旧法交替期的案件时，我们应当拨开“行政处罚”的迷雾，看清“协议管理”的本质。坚持“处理时点”标准，落实“责任到人”要求，不仅是依法行政的体现，更是对医保基金安全负责、对守法医务人员公平的应有之义。
（注：上述笔者观点是基于现行法律法规及河南省地方医保政策研究，仅供学术与实务交流，不是权威观点，更不作为正式的法律意见。具体案件处理，请以属地医保部门解释为准）
